Hüseyin BAŞOĞLAN
Moderatör
- Katılım
- 6 Ocak 2008
- Mesajlar
- 4,880
- Tepkime puanı
- 2
- Yaş
- 38
- Ad Soyad
- Hüseyin BAŞOĞLAN
- Meslek
- Yazılım-Tasarım
- Şehir
- Muğla
- İlgi Alanı
- Balıklar
Güvercin besleyenlerin pnömonisi olan bir çocukta inhale steroid tedavisi
Nazire Naçar1, Nural Kiper2, Deniz Doğru3, Uğur Özçelik2, Alev Özön3, Nazan Çobanoğlu4
1Güven Hastanesi, Pediatrik Kardiyoloji Uzmanı
2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Profesörü
3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Doçenti
4Bayındır Hastanesi, Pediatri Uzmanı
Anahtar Kelimeler: güvercin besleyenlerin pnömonisi, çocuk, inhale steroid, Pigeon breeder’s disease, child, inhaled steroid
Özet
Hipersensitivite pnömonisi (HP) akciğer parankiminin immünolojik kökenli yaygın enflamatuar bir grup hastalığıdır. Güvercin besleyenlerin pnömonisi (GBP) en sık görülen klinik şeklidir ve çocuklarda seyrek görülür. En iyi tanı yöntemi öyküde semptomlarla antijenle karşılaşma arasındaki ilişkinin öğrenilmesi ve serumda karakteristik presipitin reaksiyonunun gösterilmesidir. En etkili tedavi, antijenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler HP’nin tedavisinde sistemik ya da topikal (inhale) olarak kullanılabilir. İnhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuk sunulmuştur. Literatürde bildirilen, inhale steroidin ilk tedavi olarak kullanıldığı ilk GBP’li vakadır. Bu yazı ile, tekrarlayan ve açıklanamayan respiratuvar semptomları olan her çocukta bu hastalığın akla gelmesi gerektiğini ve aynı zamanda nebülize steroidlerin GBP ve diğer tüm HP’lerde ilk tedavi olarak yararlı olabileceğini vurgulamak istedik. Başa Dön
Giriş
Ekstrensik allerjik alveolitis (EAA), diğer adıyla hipersensitivite pnömonisi (HP), akciğer parankiminin immünolojik kökenli yaygın enflamatuar bir hastalığı olup çeşitli antijenlerle karşılaşma kalma sonucu oluşur. Çocukluk çağında nadirdir. En sık görülen şekli olan güvercin besleyenlerin pnömonisi (GBP), ilk kez 1960’da tanımlanmıştır ve güvercinlerin avian protein antijenlerinin inhalasyonuna ikincil oluşmaktadır[1-4]. Önerilen en etkili tedavi, antijenin ortadan kaldırılması ve farklı sürelerde sistemik steroid kullanımıdır[1,5-7]. Bu yazıda inhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuğu sunarak, GBP’de ve tüm HP’lerde tedavide inhale steroidlerin tek başına yararlı olabileceğini vurgulamak istedik. Başa Dön
Olgu Sunusu
Bir aydır kuru öksürük ve iki gündür ateş, başağrısı, güçsüzlük ve nefes darlığı yakınmaları ile hastanemize getirilen 13 yaşındaki kız hastanın fizik muayenesinde letarjik görünüm, deride yaygın kutis marmoratus, takipne ve göğüste retraksiyonlar, bilateral ronkus ve krepitan raller ve taşikardi vardı. Laboratuvar bulgularında lökositoz, artmış eritrosit sedimentasyon hızı, göğüs grafisinde her iki akciğerde yaygın nodüler ve yama şeklinde infiltratif görünüm vardı (Şekil 1a) ve solunum fonksiyon testlerinde (SFT) restriktif ve obstrüktif hastalık bulguları vardı. Pnömoni ve kalp yetersizliği tanıları ile hastaya antibiyotik ve dijital (digoksin) tedavileri başlandı. Semptomların ağırlıklı olarak solunum sistemine sınırlı olması ve birkaç gün içinde iyileşme görülmesi nedeni ile HP olabileceği düşünüldü. Derinleştirilen öyküde, aileden, hastanın güvercinle dolaylı teması olduğu öğrenildi. Jel presipitasyon tekniği ile Ouhterlony plak yöntemi kullanılarak hastanın serumunda güvercin avian protein antijenine karşı presipitan antikor varlığı gösterildi ve tedaviye inhale steroid (flutikazon) eklendi. Beş gün sonra SFT’de düzelme görüldü ve hasta taburcu edildi. Bir hafta sonra, semptomların iyileştiği görülerek flutikazon dozu azaltıldı. İki hafta sonra, SFT’de daha ileri düzelmeler yanısıra akciğer radyografisinin normal olduğu saptandı (Şekil 1b). Bir sonraki kontrolde hastanın fizik muayene bulgularında SFT değerlerinde hafif bir bozulma saptanınca ve hastanın inhale steroid tedavisini önerilen şekilde düzenli olarak kullanmadığı öğrenilince, tedaviye sistemik steroid (prednizolon) eklendi. Sistemik steroidin dozu kontrollerle haftalık olarak azaltıldı ve ilaç iki ay sonra kesildi. Düşük dozda olmak üzere inhale steroid tedavisine beş ay daha devam edildi ve SFT tamamen normale döndüğünde kesildi. Hastanın SFT değerleri ve uygulanan tedavi planı Tablo I’de özetlenmiştir.
Şekil 1a: Her iki akciğerde yaygın nodüler ve yama tarzındaki infiltrasyonu gösteren göğüs radyografisi.
Şekil 1b: İnhale steroid tedavisi sırasında infiltrasyondaki düzelmeyi gösteren göğüs radyografisi.
Tablo I: Hastanın solunum fonksiyon test değerleri ve uygulanan tedavi planı
Tartışma
Hipersensitivite pnömonisi çeşitli antijenlere karşı duyarlılık ve antijenle tekrarlayan karşılaşmalar sonucu görülmekte; muhtemelen bronş ve alveollerdeki tip III ve IV alerjik reaksiyonlara ortaya çıkmaktadır[1,5]. Salvaggio[8] HP’nin, başlangıçtaki spesifik olmayan enflamasyonundan sonra duyarlılık ve genetik olarak kontrol edilen granülomatöz enflamatuar cevap sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür.
Diğer HP’ler gibi güvercin besleyenlerin pnömonisi de, vakamız gibi akut, ayrıca subakut veya kronik şekillerde görülebilir. Hastalığın hangi şekilde görüleceği inhale edilen antijenin miktarına ve antijenle karşılaşma süresine bağlıdır[1,9]. Akut şekli bir seferde çok fazla miktardaki antijenle karşılaşma sonucu görülür ve semptomlar antijenle karşılaştıktan 4-6 saat sonra ortaya çıkar[1,3,6]. Kronik şekli ise antijenle uzun bir süre devamlı karşılaşma ile ortaya çıkar ve bulgular akut alevlenmeler olmaksızın ilerleyici olabilir[1,3,5,6]. Vakamızda da benzer şekilde akut alevlenmeler olmaksızın son bir ay boyunca ilerleyici öksürük yakınması vardı. Subakut şeklin klinik bulguları karışık olabildiği için sıklıkla yanlış tanı konulmakta ve tekrarlayan alevlenmeler sonucunda akciğerlerde geri dönüşsüz zedelenmeler meydana gelmektedir[9]. Hastalık aynı zamanda Boyd ve arkadaşları[10] tarafından, akut ilerleyici, ilerleyici olmayan akut intermitant ve akut olmayan tekrarlayan şekiller olarak da sınıflandırılmıştır. Vakamız bunlardan akut ilerleyici şekle benzemektedir. Tanı öykü, fizik muayene, radyolojik ve solunum fonksiyon testlerinin de dahil olduğu laboratuvar incelemeleri yanı sıra güvercinlerle doğrudan ya da dolaylı temas öyküsünün birlikte değerlendirilmesi ile konulmalıdır[1,4,11]. Güvercin besleyenlerin pnömonisi immünolojik kökenli olduğu için, immünolojik testler de önemlidir. Avian proteinlerine karşı oluşan serum presipitan antikorları karakteristik presipitin reaksiyonu oluşturmaktadır[12]. Reynaud ve arkadaşları[13] bu presipitinlerin hastalığın tanısındaki duyarlılığının %86, özgüllüğünün %93 ve doğruluğunun %92 olduğunu bulmuşlardır. Antijenin ortadan kaldırılması ile serumdan 4-12 hafta sonra kaybolabilen bu presipitan antikorlar, Ouhterlony jel immüno-difüzyon yöntemi ile gösterilebilir[1,11,12] Biz de vakamızda bu yöntemi kullanarak antikorların varlığını gösterdik.
Temel patolojik bulgu perifer akciğer alanlarında enflamasyon olduğundan, solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif bozukluklar beklenebilir. Ayrıca obstrüktif ve restriktif bozukluklar da bildirilmiştir. Azalmış vital kapasite restriktif hasarı düşündürmektedir[11,14].
Antijenin ortadan kaldırılması tedavide çok önemlidir ve yeterli olabilir. Ancak bazı vakalarda ek steroid tedavisi gerekebilir. Steroidler sistemik olarak ya da inhalasyon yoluyla topikal olarak da uygulanabilir. Bu yolla hem ilaç hastalığın olduğu periferik hava yollarına kadar dağılırken hem de hastayı steroidlerin sistemik etkilerinden korumak mümkün olmaktadır[7]. Bazı hastalarda, steroidler aynı anda hem sistemik hem de topikal olarak da uygulanabilmektedir[1,5-7].
Sistemik steroid tedavisi 2-5 ay boyunca devam edebileceği gibi, başlangıçta kısa bir süre sistemik kullanım sonrasında inhalasyon yoluyla uygulama yararlı olabilir[7]. Hastamızda tedaviye tek başına inhalasyon yoluyla başladık ve hastada iyileşme gözledik, ancak hastanın tedaviye devamında uyum sağlanamadığı için izlemde sistemik steroid ihtiyacı ortaya çıktı. Bu yazı ile GBP’nin farklı şekillerde olabileceğini ve çocukluk yaş grubunda da görülebileceğini hatırlatmak istedik. Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalarda öykü çok önemlidir ve HP olasılığı akılda tutulmalıdır. Tedavideki en önemli konu antijenin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler tedavide çok önemli bir yere sahiptir ve özellikle hasta uyumu iyi olduğu durumlarda topikal steroidler alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Bu yazıda sunulan vaka, hastanemizdeki ve literatürdeki, inhale steroidin başlangıç tedavisi olarak kullanıldığı ilk GBP’li çocuk hasta olması nedeni ile önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1) Choy AC, Patterson R, Ray AH, Roberts M. Hypersensitivity pneumonitis in a raptor handler and a wild bird fancier. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74: 437-441.
2) Keith HH, Holsclaw DS, Dunsky EH. Pigeon breeder’s disease in children. Chest 1981; 79: 107-110.
3) Dilber E, Özçelik U, Göçmen A, Mısırlıgil Z, Kiper N. Recurrent pneumonitis in a 10-year-old girl with pigeon breeder’s disease. Turk J Pediatr 1997; 39: 541-545.
4) Krasnick J, Meuwissen HJ, Nakao MA, Yeldandi A, Patterson R. Hypersensitivity pneumonitis: problems in diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 1027-1030.
5) Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, (eds). Allergy: Principles and Practice. (4th ed). St Louis: Mosby-Year Book; 1993 1415-1431.
6) Mangion JR, Delaney M. Pigeon-breeder’s lung. Postgrad Med 1993; 93: 215-222.
7) Carlsen KH, Leegaard J, Lund OD, Skjaervik H. Allergic alveolitis in a 12-year-old boy: treatment with budesonide nebulizing solution. Pediatric Pulmonology 1992; 12: 257-259.
Salvaggio JE. Immune reactions in allergic alveolitis. J Eur Respir 1991; 4: 47-59.
9) Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Müler NL. Subacute and chronic bird breeder heypersensitivity pneumonitis: sequential evaluation with CT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar lavage. Radiology 1993; 189: 111-118.
10) Boyd G, Sherry CP, Banham SW, Lynch PP. A current view of pigeon fancier’s lung. A model for pulmonary extrinsic allergic alveolitis. Clin Allergy 1982; 12: 53-59.
11) Yee WF, Castile RG, Cooper A, et al. Experience and reason briefly recorded. Diagnosing bird fancier’s lung disease in children. Pediatrics 1990; 85: 848-852.
12) Siersted HC, Hansen NC. Precipitating antibodies against pigeon bloom antigens as a specific and sensitive measure of pigeon exposure. Allergy 1990; 45: 293-297.
13) Reynaud C, Closman DO, Polla BS. Precipitins in bird breeder’s disease: how useful are they? Eur Respir J 1990; 3: 1155-1161.
14) Boyd G. Pulmonary function changes in pigeon fancier’s lung. Respir Med 1990; 84: 5-7
Nazire Naçar1, Nural Kiper2, Deniz Doğru3, Uğur Özçelik2, Alev Özön3, Nazan Çobanoğlu4
1Güven Hastanesi, Pediatrik Kardiyoloji Uzmanı
2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Profesörü
3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Doçenti
4Bayındır Hastanesi, Pediatri Uzmanı
Anahtar Kelimeler: güvercin besleyenlerin pnömonisi, çocuk, inhale steroid, Pigeon breeder’s disease, child, inhaled steroid
Özet
Hipersensitivite pnömonisi (HP) akciğer parankiminin immünolojik kökenli yaygın enflamatuar bir grup hastalığıdır. Güvercin besleyenlerin pnömonisi (GBP) en sık görülen klinik şeklidir ve çocuklarda seyrek görülür. En iyi tanı yöntemi öyküde semptomlarla antijenle karşılaşma arasındaki ilişkinin öğrenilmesi ve serumda karakteristik presipitin reaksiyonunun gösterilmesidir. En etkili tedavi, antijenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler HP’nin tedavisinde sistemik ya da topikal (inhale) olarak kullanılabilir. İnhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuk sunulmuştur. Literatürde bildirilen, inhale steroidin ilk tedavi olarak kullanıldığı ilk GBP’li vakadır. Bu yazı ile, tekrarlayan ve açıklanamayan respiratuvar semptomları olan her çocukta bu hastalığın akla gelmesi gerektiğini ve aynı zamanda nebülize steroidlerin GBP ve diğer tüm HP’lerde ilk tedavi olarak yararlı olabileceğini vurgulamak istedik. Başa Dön
Giriş
Ekstrensik allerjik alveolitis (EAA), diğer adıyla hipersensitivite pnömonisi (HP), akciğer parankiminin immünolojik kökenli yaygın enflamatuar bir hastalığı olup çeşitli antijenlerle karşılaşma kalma sonucu oluşur. Çocukluk çağında nadirdir. En sık görülen şekli olan güvercin besleyenlerin pnömonisi (GBP), ilk kez 1960’da tanımlanmıştır ve güvercinlerin avian protein antijenlerinin inhalasyonuna ikincil oluşmaktadır[1-4]. Önerilen en etkili tedavi, antijenin ortadan kaldırılması ve farklı sürelerde sistemik steroid kullanımıdır[1,5-7]. Bu yazıda inhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuğu sunarak, GBP’de ve tüm HP’lerde tedavide inhale steroidlerin tek başına yararlı olabileceğini vurgulamak istedik. Başa Dön
Olgu Sunusu
Bir aydır kuru öksürük ve iki gündür ateş, başağrısı, güçsüzlük ve nefes darlığı yakınmaları ile hastanemize getirilen 13 yaşındaki kız hastanın fizik muayenesinde letarjik görünüm, deride yaygın kutis marmoratus, takipne ve göğüste retraksiyonlar, bilateral ronkus ve krepitan raller ve taşikardi vardı. Laboratuvar bulgularında lökositoz, artmış eritrosit sedimentasyon hızı, göğüs grafisinde her iki akciğerde yaygın nodüler ve yama şeklinde infiltratif görünüm vardı (Şekil 1a) ve solunum fonksiyon testlerinde (SFT) restriktif ve obstrüktif hastalık bulguları vardı. Pnömoni ve kalp yetersizliği tanıları ile hastaya antibiyotik ve dijital (digoksin) tedavileri başlandı. Semptomların ağırlıklı olarak solunum sistemine sınırlı olması ve birkaç gün içinde iyileşme görülmesi nedeni ile HP olabileceği düşünüldü. Derinleştirilen öyküde, aileden, hastanın güvercinle dolaylı teması olduğu öğrenildi. Jel presipitasyon tekniği ile Ouhterlony plak yöntemi kullanılarak hastanın serumunda güvercin avian protein antijenine karşı presipitan antikor varlığı gösterildi ve tedaviye inhale steroid (flutikazon) eklendi. Beş gün sonra SFT’de düzelme görüldü ve hasta taburcu edildi. Bir hafta sonra, semptomların iyileştiği görülerek flutikazon dozu azaltıldı. İki hafta sonra, SFT’de daha ileri düzelmeler yanısıra akciğer radyografisinin normal olduğu saptandı (Şekil 1b). Bir sonraki kontrolde hastanın fizik muayene bulgularında SFT değerlerinde hafif bir bozulma saptanınca ve hastanın inhale steroid tedavisini önerilen şekilde düzenli olarak kullanmadığı öğrenilince, tedaviye sistemik steroid (prednizolon) eklendi. Sistemik steroidin dozu kontrollerle haftalık olarak azaltıldı ve ilaç iki ay sonra kesildi. Düşük dozda olmak üzere inhale steroid tedavisine beş ay daha devam edildi ve SFT tamamen normale döndüğünde kesildi. Hastanın SFT değerleri ve uygulanan tedavi planı Tablo I’de özetlenmiştir.
Şekil 1a: Her iki akciğerde yaygın nodüler ve yama tarzındaki infiltrasyonu gösteren göğüs radyografisi.
Şekil 1b: İnhale steroid tedavisi sırasında infiltrasyondaki düzelmeyi gösteren göğüs radyografisi.
Tablo I: Hastanın solunum fonksiyon test değerleri ve uygulanan tedavi planı
Tartışma
Hipersensitivite pnömonisi çeşitli antijenlere karşı duyarlılık ve antijenle tekrarlayan karşılaşmalar sonucu görülmekte; muhtemelen bronş ve alveollerdeki tip III ve IV alerjik reaksiyonlara ortaya çıkmaktadır[1,5]. Salvaggio[8] HP’nin, başlangıçtaki spesifik olmayan enflamasyonundan sonra duyarlılık ve genetik olarak kontrol edilen granülomatöz enflamatuar cevap sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür.
Diğer HP’ler gibi güvercin besleyenlerin pnömonisi de, vakamız gibi akut, ayrıca subakut veya kronik şekillerde görülebilir. Hastalığın hangi şekilde görüleceği inhale edilen antijenin miktarına ve antijenle karşılaşma süresine bağlıdır[1,9]. Akut şekli bir seferde çok fazla miktardaki antijenle karşılaşma sonucu görülür ve semptomlar antijenle karşılaştıktan 4-6 saat sonra ortaya çıkar[1,3,6]. Kronik şekli ise antijenle uzun bir süre devamlı karşılaşma ile ortaya çıkar ve bulgular akut alevlenmeler olmaksızın ilerleyici olabilir[1,3,5,6]. Vakamızda da benzer şekilde akut alevlenmeler olmaksızın son bir ay boyunca ilerleyici öksürük yakınması vardı. Subakut şeklin klinik bulguları karışık olabildiği için sıklıkla yanlış tanı konulmakta ve tekrarlayan alevlenmeler sonucunda akciğerlerde geri dönüşsüz zedelenmeler meydana gelmektedir[9]. Hastalık aynı zamanda Boyd ve arkadaşları[10] tarafından, akut ilerleyici, ilerleyici olmayan akut intermitant ve akut olmayan tekrarlayan şekiller olarak da sınıflandırılmıştır. Vakamız bunlardan akut ilerleyici şekle benzemektedir. Tanı öykü, fizik muayene, radyolojik ve solunum fonksiyon testlerinin de dahil olduğu laboratuvar incelemeleri yanı sıra güvercinlerle doğrudan ya da dolaylı temas öyküsünün birlikte değerlendirilmesi ile konulmalıdır[1,4,11]. Güvercin besleyenlerin pnömonisi immünolojik kökenli olduğu için, immünolojik testler de önemlidir. Avian proteinlerine karşı oluşan serum presipitan antikorları karakteristik presipitin reaksiyonu oluşturmaktadır[12]. Reynaud ve arkadaşları[13] bu presipitinlerin hastalığın tanısındaki duyarlılığının %86, özgüllüğünün %93 ve doğruluğunun %92 olduğunu bulmuşlardır. Antijenin ortadan kaldırılması ile serumdan 4-12 hafta sonra kaybolabilen bu presipitan antikorlar, Ouhterlony jel immüno-difüzyon yöntemi ile gösterilebilir[1,11,12] Biz de vakamızda bu yöntemi kullanarak antikorların varlığını gösterdik.
Temel patolojik bulgu perifer akciğer alanlarında enflamasyon olduğundan, solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif bozukluklar beklenebilir. Ayrıca obstrüktif ve restriktif bozukluklar da bildirilmiştir. Azalmış vital kapasite restriktif hasarı düşündürmektedir[11,14].
Antijenin ortadan kaldırılması tedavide çok önemlidir ve yeterli olabilir. Ancak bazı vakalarda ek steroid tedavisi gerekebilir. Steroidler sistemik olarak ya da inhalasyon yoluyla topikal olarak da uygulanabilir. Bu yolla hem ilaç hastalığın olduğu periferik hava yollarına kadar dağılırken hem de hastayı steroidlerin sistemik etkilerinden korumak mümkün olmaktadır[7]. Bazı hastalarda, steroidler aynı anda hem sistemik hem de topikal olarak da uygulanabilmektedir[1,5-7].
Sistemik steroid tedavisi 2-5 ay boyunca devam edebileceği gibi, başlangıçta kısa bir süre sistemik kullanım sonrasında inhalasyon yoluyla uygulama yararlı olabilir[7]. Hastamızda tedaviye tek başına inhalasyon yoluyla başladık ve hastada iyileşme gözledik, ancak hastanın tedaviye devamında uyum sağlanamadığı için izlemde sistemik steroid ihtiyacı ortaya çıktı. Bu yazı ile GBP’nin farklı şekillerde olabileceğini ve çocukluk yaş grubunda da görülebileceğini hatırlatmak istedik. Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalarda öykü çok önemlidir ve HP olasılığı akılda tutulmalıdır. Tedavideki en önemli konu antijenin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler tedavide çok önemli bir yere sahiptir ve özellikle hasta uyumu iyi olduğu durumlarda topikal steroidler alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Bu yazıda sunulan vaka, hastanemizdeki ve literatürdeki, inhale steroidin başlangıç tedavisi olarak kullanıldığı ilk GBP’li çocuk hasta olması nedeni ile önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1) Choy AC, Patterson R, Ray AH, Roberts M. Hypersensitivity pneumonitis in a raptor handler and a wild bird fancier. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74: 437-441.
2) Keith HH, Holsclaw DS, Dunsky EH. Pigeon breeder’s disease in children. Chest 1981; 79: 107-110.
3) Dilber E, Özçelik U, Göçmen A, Mısırlıgil Z, Kiper N. Recurrent pneumonitis in a 10-year-old girl with pigeon breeder’s disease. Turk J Pediatr 1997; 39: 541-545.
4) Krasnick J, Meuwissen HJ, Nakao MA, Yeldandi A, Patterson R. Hypersensitivity pneumonitis: problems in diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 1027-1030.
5) Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, (eds). Allergy: Principles and Practice. (4th ed). St Louis: Mosby-Year Book; 1993 1415-1431.
6) Mangion JR, Delaney M. Pigeon-breeder’s lung. Postgrad Med 1993; 93: 215-222.
7) Carlsen KH, Leegaard J, Lund OD, Skjaervik H. Allergic alveolitis in a 12-year-old boy: treatment with budesonide nebulizing solution. Pediatric Pulmonology 1992; 12: 257-259.
Salvaggio JE. Immune reactions in allergic alveolitis. J Eur Respir 1991; 4: 47-59.
9) Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Müler NL. Subacute and chronic bird breeder heypersensitivity pneumonitis: sequential evaluation with CT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar lavage. Radiology 1993; 189: 111-118.
10) Boyd G, Sherry CP, Banham SW, Lynch PP. A current view of pigeon fancier’s lung. A model for pulmonary extrinsic allergic alveolitis. Clin Allergy 1982; 12: 53-59.
11) Yee WF, Castile RG, Cooper A, et al. Experience and reason briefly recorded. Diagnosing bird fancier’s lung disease in children. Pediatrics 1990; 85: 848-852.
12) Siersted HC, Hansen NC. Precipitating antibodies against pigeon bloom antigens as a specific and sensitive measure of pigeon exposure. Allergy 1990; 45: 293-297.
13) Reynaud C, Closman DO, Polla BS. Precipitins in bird breeder’s disease: how useful are they? Eur Respir J 1990; 3: 1155-1161.
14) Boyd G. Pulmonary function changes in pigeon fancier’s lung. Respir Med 1990; 84: 5-7
))